Tankstelle

Datum des Schadens

Uhrzeit des Schadens

Ist der Schädiger bekannt?
Schädiger ist bekanntSchädiger ist unbekannt

Informationen zu Schädiger (falls nicht bekannt, bitte „Nicht bekannt“ einfügen)
Kfz-Kennzeichen (bei LKW-Gespannen: immer Kennzeichen des Zugfahrzeuges und des Hängers/Ausfliegers)

Wichtig: Kopie des Fahrzeugscheins anfertigen und dem Vorgang beifügen (bei LKW-Gespannen: immer vom Fahrzeugschein des Zugfahrzeuges)!

Bei ausländischen Schädigern IMMER Polizei hinzuziehen, wichtig für spätere Versicherungsfragen.

Länderauswahl, bitte Land angeben

Name, Vorname des Schädigers

Anschrift

Telefonnummer

Personalausweisnummer

Haftpflichtversicherung (bei ausländischen KFZ unbedingt immer grüne Versicherungskarte beifügen)

Police-Nr.

Fahrzeugart (PKW, LKW, Sonstiges bitte in Detaillierte Schadensbeschreibung ausfüllen)
—Please choose an option—PKWLKWTransporterWohnmobilWohnwagenPKW-AnhängerMotorrad/MopedSonstiges

Halter des Fahrzeugs: Name, Vorname

Kontaktdaten Halter des Fahrzeugs, falls abweichend vom Fahrer:

Polizeidienststelle, Anschrift

Schaden gemeldet bei der Polizei am

AZ/Polizeitagebuch-Nr.:

Kontaktdaten Zeugen (Name, Anschrift, Telefonnummer)

Schaden an (falls Schaden durch höhere Gewalt zustande gekommen ist, bitte unten im Feld "Detaillierte Schadensbeschreibung" angeben):
—Please choose an option—AutomatiktüreBeleuchtungDach/GebäudeFensterfrontGetränkekühlregalKühlschrankKühlthekeLuftprüferPreisanzeigeSB-WaschboxenStaubsaugerTK-SchrankVideoanlageVorsprüherWaschanlageWaschhallentorWerbung/DachumrandungZapfsäulenSonstiges

Detaillierte Schadensbeschreibung

Bitte Fotos und Videos zum Download auf WeTransfer oder ähnliche Programme bereitstellen und den Link mit uns teilen (an technik[at]vewag.de schicken).